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《美國護士瑪麗發錯藥之後（借鑒，如何看待出錯、如何改進流程）》


這篇文章的出處是中國《健康報》網站，作者為吟秋，責任編輯鄭述，因為是中國的文章，內容為簡體中文，以中國的慣用詞句寫成，有些地方不符合台灣的閱讀習慣，所以我稍微重新編修如下。


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前幾天，參加一個國際會議，會議中一位美國學者講述了一個在美國醫院發生的護士發錯藥物之後的故事，讓筆者感觸良深。


這位護士名叫瑪麗，在紐約一家醫院工作，資歷已經三年。這一年，紐約氣候異常，住院病人激增，瑪麗忙得停不下來腳步，有一天發藥給病人時，她張冠李戴發錯了藥，幸好院方及時發現，沒有釀成意外，但醫院的管理部門仍然對這件事情展開了嚴格的調查。


首先調查護理部。他們從電腦中調出最近一段時間病歷記錄，發現「瑪麗負責的區域，病人增加了30%，而護士人手並沒有增加」。調查部門認為護理部沒有適時增加人手，造成瑪麗工作量增加，勞累過度，這是因為人員調配不當，才造成瑪麗發生失誤。


然後調查人力資源部門的心理諮詢機構，詢問得知，瑪麗的孩子剛滿兩歲，上幼稚園時適應不良，回家整夜哭鬧，影響到瑪麗晚上休息。調查人員詢問後認為醫院的心理專家沒有協助她，失職！


最後調查製藥廠，專家認為「誰也不想發錯藥，會發錯，可能有藥物本身的原因」他們把瑪麗發錯的藥放在一起比對，發現幾種常用藥的外觀、顏色相似，容易混淆。他們向藥廠發函：建議改變常用藥片外包裝，或改變藥的形狀，以盡可能減少護士認錯藥物。


那幾天瑪麗特別緊張，不知醫院會如何處理。 醫院心理專家拜訪她，告訴她不用擔心病人賠償事宜，已由保險公司解決。還與瑪麗夫妻探討如何照顧孩子，並向社區申請給予她10小時義工幫助照顧小孩。 瑪麗下夜班，義工照顧孩子，以保證她能充分休息。 同時醫院特別批准她「放幾天假，幫助女兒適應幼稚園生活」。


在此以後,，瑪麗工作更加認真小心，也沒有其他人發生類似錯誤。她和同事們都很喜歡自己的工作，想一直做下去。


護士工作辛苦是眾所周知的，在美國，護理業成為非常受人尊敬的職業，除了護士較高的薪水和待遇外，我相信還有很多其他原因。
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這個事件發生在醫院，所以轉文的朋友也以醫界的朋友居多，不過其實美國的這種實事求是文化不僅在醫界，包括各種意外的調查也都是如此，如發生空難後，如果發現原因是裝錯某個零部件，他們首要是檢討某種零部件為什麼不同型號竟可以吻合，導致有發生人為疏失的可能性，檢討維修廠的燈光是否不足，讓技師會看錯，檢討飛機的基本構造，為什麼會裝錯零部件就發生重大災難，而不是責怪技師不小心；發現死傷慘重是因為逃難秩序混亂，他們首要檢討機內通道要拓寬到多少，才能在混亂下也不會塞住，檢討空服人員要多少人力，才足夠維持秩序，而不是責怪生還者只顧自己性命。


因為人一定會犯錯，所以要根絕錯誤，最根本的辦法就是「防呆裝置」，讓你再不小心也不會出錯，這是先進國家的想法。先進國家一直在體制上，物質上，環境上，去減少出錯的可能性，他們的想法是用很好的環境去支持員工，讓員工不用特別小心也不可能會出錯，於是各項制度與設備越來越先進，各方面越來越安全。


反觀落後國家，則完全相反，認為人不應該出錯，出事時只追究個人責任，認為一切都是因為個人「不認真、不小心」而不是因為整個流程上有重大問題，一不小心就會出事，這樣的心態下，自然在流程上、設備上完全不會有所改善，因此就越來越落後。


這不僅在醫界或公共安全上，在企業也一樣，一家好的企業，發現員工工作效率低落時，會去研究是公司體制上有什麼問題，讓他無法發揮，而落後的公司，則只會怪罪員工「草莓、不自燃」。


我在服兵役的時候，被指揮部借調成為指揮部的後勤科(軍醫)參謀，負責相當多業務，其中有件小小的業務，是指揮部的CPR訓練器材──也就是安妮──故障了，要後送到維修廠去修，我們在第一時間就後送，然而後送過去後就沒消沒息，指揮官震怒，認為這一切都是我一個義務役少尉「因循茍且」才讓安妮修不好，為了督促我，他下令要「三餐回報」安妮的維修狀況。


這是因為維修廠塞滿了要修的東西，安妮相對來說不怎麼重要，維修廠也不屬於我們單位，所以也無權命令他們，在這種狀況下，要插隊讓安妮提前修好，只能由主官去向對方的主官管說項，由對方的主官管督促對方盡快修復，另一個辦法，就是我靠個人關係去請託，不過我是義務役少尉，自然沒有軍中人脈，少尉是最小的軍官，沒有人會理會我，這是一個超過我的軍階與職權所能解決的問題，沒有上級協助解除這個狀況，我只能束手無策。


但指揮官不願意出面解決問題，他不肯承認是體制上的問題，只認為是部下偷懶，不過事實是安妮躺在維修廠倉庫，我一點辦法都沒有，「三餐回報」就報吧，不管指揮官再怎麼每天生氣，安妮的維修進度永遠是「已後送至三級廠」。


後來他也體認到這個事實了，不過或許礙於面子，所以每天還是「三餐回報」，直到我快退伍時，安妮終於修好回來了，那天午餐我回報「安妮已修復回部」，他也鬆了一口氣，說：「終於...」


指揮官並不是庸才，他相當聰明，數個月前簽過的公文，看到過的缺失，細節都記得一清二楚，但是這麼厲害的人，因為基本的管理觀念錯誤，使得他來到指揮部之後，原本安和樂利的地方變成雞飛狗跳，所有人每天都忙著回報他們無法解決的事，忙著寫報告，因為指揮官預設每個人都在偷懶，認為要逼他們寫報告他們才不會偷懶，結果被這樣一搞，原本能做的事也沒空做了，於是業務不是停擺就是一直出錯，指揮部從原本是優良單位，半年內就變得「黑」到不行。


但是指揮官並不認為他的管理有問題，不認為每個人時間是固定的，你用多餘的事情佔掉他的時間，剩下的時間就會不足而發生失誤，而是認為每個軍官通通都在偷懶，所以無用的要求越來越多，結果很自然的是業務更沒時間做而更爛，我退伍後不到一年，指揮官就「自願退役」了，距離他升上少將只有兩年多而已。


中國春秋時代就有一位先知晏子提出「橘逾淮為枳」的道理，如果員工進了一家公司都變成「草莓、不自燃」，那顯然公司要檢討的是自己的「土質」有問題，如果公司不檢討體制與流程，成天只會怪員工，那這家公司當然只會越來越落後，如果不幸進了這種公司，不要去考慮什麼犧牲奉獻，趕快辭職吧！

有名的..士林大香腸..
小吃美食

陽明戲院前：上海生煎包、河粉煎 、潤餅 、學姊冰店

市場小吃棚 ：大餅包小餅 、生炒花枝



上海生煎包

上海生煎包的人氣指數總是「HOT冠群攤」，何以見得?從長長的人龍就知道了。老闆以豐富的經驗拿捏火侯和澆水的時機，所以上海生煎包的外皮特別有勁，為了符合消費者的口味，老闆改良原本只包韭菜的生煎包，將餡料改為高麗菜和香菇，成了台灣口味的上海生煎包。在陽明戲院附近的「上海生煎包」有三家，每家售價都是一顆10元，而且都有不少人排隊，只有一家最好吃，就是面對陽明戲院的左手邊那家，很多人都是不明就裡，隨便找攤生煎包就買，結果排長隊還吃不到「經典」，真不值得。對了，離去前別忘了加一點特製的醬料，醬料與生煎包相得益彰喔!

河粉煎

河粉煎就是將整塊河粉拿到鐵板上煎到外皮略為酥黃，每一塊都是老闆現場為你煎製，讓你只花二十元，就能享受貴賓般的待遇。熱呼呼的河粉煎，外脆內 Q，裡面包的是整顆香菇，和上好的赤肉，加上醬料及辣味或蒜味醬，保證讓你齒頰留香。

潤餅

潤餅這種清爽的食物只有在清明節才吃得到，平常嘴饞時怎麼辦呢？到士林夜市來吧，陽明戲院門口的潤餅捲能滿足你的慾望。餡兒料真價實，把潤餅皮撐得飽飽的，最難得的，是你有控制老闆的權力，豆芽、花生粉、黃韭菜、芋頭…等讓你自由選擇，操控口味，特製出屬於自己的個人風格，而代價只要30元。

學姊冰店

「學姊冰店」這個名字是因為老闆娘是從對面的銘傳大學畢業的，稱呼學姊感覺比較親切。

25元可任選薑湯，桂圓湯或紅豆湯任一種，各種粉圓全部現煮；鹹湯圓包著肉餡，再加上油條，真是人間美味。

大餅包小餅

據說從前在慈誠宮前有一家賣大餅和一家賣小餅的店家，因為一次心血來潮的嚐試，才發明這大餅包小餅的獨特美食，而在歷經了三代的經營下，才打下士林名產響噹噹的招牌，大餅包小餅是以一張麵皮帶點咬勁的大餅，裹上香酥鬆脆的小餅，吃起來口感軟中帶硬，既爽口且不油膩，而又有各種鹹甜口味可供挑選，其滋味可比傳統的燒餅油條還更勝一籌呢！

生炒花枝

由於臺灣地處環島，所以許多的美食都與海產有關，而走進這家小吃攤，自然要來碗熱騰騰的生炒花枝了。鮮嫩多汁的花枝配上勺芡過的細稠湯汁，酸酸辣辣的味道調和的剛剛好，再加上些許蒜屑與洋蔥，讓整碗湯汁又增添了更多的香氣。除了花枝之外，還有筍塊及胡蘿蔔，而筍塊不僅早己沒有原本的苦澀，咬下去還會感覺到有鮮美的湯汁溢出，但是筍塊及胡蘿蔔卻依然保有原來可口的脆度，相信一定下了不少功夫。
來源：http://tw.knowledge.yahoo.com/question/question?qid=1607090601769

今天去士林夜市逛街，看到了aPure這家店，對這個aPure logo很有印象，因為最近都有在商業周刊看到商周對他們的介紹，我充滿好奇的走進去看看，看他們有在賣哪些商品。



原來他們主要的產品是襪子，聽說在網路上賣的很好；士林的這家店，是他們的第一家實體的直營店，看來我們還真有緣，因為我也好幾年沒去士林夜市逛街了，要不是因為去美術館看展，我應該也不會沒事晃到士林吧!



店員妹妹很親切的跟我介紹他們家的襪子，說是機能性的襪子，可以除臭，我是對”除臭”這兩個字是很感興趣啦，但對它的價錢很不感興趣耶，一雙居然要250元耶，所以當店員跟我說價錢時，我心裡很想跟他說：謝謝，然後轉頭走人!
但因為店員妹妹，用很誠懇的眼神跟我介紹他們家的襪子特色，我就只好抱著好奇和學習的態度，聽她講解，當她說：男生的腳最臭的地方是腳趾跟腳趾之間，而女生的腳最臭的地方是後腳跟，而他們家襪子的內裡材質跟設計，能幫助腳汗排出，讓腳變乾爽，減少細菌的滋長時，我心裡想：真的有這麼厲害嗎？然後她又說到：不滿意，可以退費! 哇!這麼有自信，好吧，既然都這麼說了，那就買一雙來試試吧!



店長還介紹了襪子另一項特色，就是襪子上有一條線(如圖)，這條線穿在腳上的位置，是不會貼住腳的皮膚，所以它可以把腳上的熱氣導引出去，還真是很貼心的設計耶，似乎把腳的曲線都研究的很透徹，不錯不錯!



疑，不是說只買一雙嗎？怎麼籃子裡有五雙呢？因為買五雙有特價阿，本來想跟同事一起湊五雙，沒想到我們除了想買給自己外，也想買來送給家人；辣媽我精打細算，想到父親節快到了，買來送我愛的三個男人：爸爸、哥哥跟我老公，先叫我老公試穿看看，看看有沒有跟他平常買四雙一百元的襪子不一樣，若真的不一樣，穿起來很舒服，那這個禮物就值得了，若跟四雙一百的沒兩樣，那就給它”退貨”，反正我也不吃虧阿! 呵呵呵~~~



門市電話: 02-2881-0779
門市地址：台北市士林區文林路58號
營業時間：週日～週四 16:00~24:00 週五及週六 16:00~01:00


檢視較大的地圖

全球暖化問題嚴重，全球的平均溫度本世紀來就上升了攝氏0.6度，台灣增溫的幅度比全球平均還高，過去百年來平均氣溫已經上升攝氏0.98~1.43度，一年比一年炎熱潮濕的氣候環境，許多民眾面臨腳臭及其他腳部健康問題，乾脆直接穿拖鞋，根本不敢穿鞋襪。

aPure富達康科技蕭朝元表示，腳臭等腳部健康問題與溫度及濕度息息相關，aPure使用機能性纖維製成的除臭襪可以快速帶出濕氣，降低腳部的悶熱感，大幅減少腳臭的發生的機率，因為除臭效果比其他傳統方法顯著，穿起來也很舒服，台灣的銷售量大幅增加，過去幾年來就成長數倍，aPure在台灣市場就有幾十萬老客戶，還有近5600名Facebook粉絲。

為了給客戶更完善的服務，成立多年來僅提供網路訂購的aPure，年初以來走出網路在全省積極開拓實體通路，除了大台北地區的新光站前6F、京站3F、台北美麗華漾館4F、桃園遠百7F、新竹內灣直營門市、台中新光三越11F及高雄大遠百9F外，7月22日還將在劍潭捷運站旁的文林路58號設立大台北地區的首家直營門市。

士林直營門市是aPure在大台北地區的首家直營門市，位於知名景點士林夜市旁的文林路上，從劍潭捷運站出來即可看到，交通非常便利。

門市電話: 02-2881-0779
門市地址：台北市士林區文林路58號
營業時間：週日～週四 16:00~24:00 週五及週六 16:00~01:00

2010-07-15 02:08 工商時報 記者陳懷瑜／台北報導
　　交通部觀光局昨日公布98年度來台旅客消費調查指出，去年旅客來台消費高達68.16億美元，成長近15％；而今年上半年來台旅客數已達到273萬人次，較去年同期成長近3成，推估今年觀光創匯已達42.3億美元，其中日客的消費力最高，而陸客則是購買王。

　據觀光局統計上半年來台旅客人數，陸客繼續蟬聯冠軍，高達84萬人次，較去年同期47萬人次，成長77.8％，日客52萬人次，較去年同期48.5萬人次，成長7.3％，兩大客源持續成長，今年觀光業景氣也亮麗許多。

　在來台旅客中，日客的平均消費力最強，每人每日消費314.22美元，日客喜歡住高檔飯店、在台灣吃美食。至於陸客，每人每日消費232.11美元，居住的旅館較「平價」，喜愛購物，多數以採購特產為主，通常愛買鳳梨酥、牛軋糖，最有趣的是，陸客來台一定會從市場上買新鮮當季水果，回到飯店房間裡嘗鮮。

　至於旅客最愛去的前3名，以夜市最夯，占73％，台北101則有58％人會前往，故宮博物館有52％，至於眾多夜市中，台北市的士林夜市是觀光客最愛逛的夜市，有54％的觀光客逛過。

2010/07/02 超蝦~蝦得好吃呀!

因為要到士林科博館參觀巧克力奇幻展覽~所以~就這麼〝順便地〞經過了士林夜市



▲明明就熱的半死應該是迷食慾才是....
結果~看到之前一直觀望的【超蝦】~終於忍不住了...



▲原味鳳梨、招牌香辣、日式芥茉、黃金蒜香、香濃芝士、泰式酸辣共六種口味供選擇



▲第一次買~當然要先嚐嚐最愛的鳳梨蝦球NT 50



▲大份有10個蝦~小份的好像是6還7個~(矮~邊吃邊走邊拍~記不得啦~



▲may覺得沙拉醬似乎有些過多~不過~這種事真的很矛盾~
就像每次去買章魚燒~老闆沙拉醬給很少~你會嫌不夠~
老闆沙拉醬很大氣的給很多~你又嫌太多~『噗~老闆真的很難做』



▲蝦球底層是高麗菜絲~配著略多的沙拉醬~總算爽口了些~



▲地瓜粉拌蛋液的麵衣~吃起來薄又脆口感加上Q彈的大蝦仁~好好吃~

我們去最便宜的熱炒店蝦球一盤NT 100 也不到10顆蝦球
而超蝦不分口味小份NT 50 其實價錢並不貴
跟may一樣愛吃蝦球的~來士林夜市不能錯過【超蝦】唷!

愛吃may整體推薦指數♥♥♥♥♡


PS:除了原味的鳳梨蝦球外~其實may想吃香濃起士~其搭配的鳳梨則是換成玉米粒~下次要嚐嚐這個

帶著滿心歡喜的心情
我們走在風大太陽大的路上
雖然剛開始許多突發狀況
SORRY我親愛的ㄆ子
我打到妳的EYE我很愧疚的
好險後來沒大礙~~~
小潔的腳也有小狀況
厲害的娃娃鞋把三層透氣也磨破
不過一切都一件件解決搂~~~
哈哈
今天大家都灑掉很多錢喔~~
不知不覺不知不覺
本來只想乾逛結果大家都失血

今天我們改搭直達車
YA 台北之星
真的方便又舒服
還會經過我家喲~
從市區搭60元直達劍潭站
一上車我們就遇到好司機
上交流道感覺像是去畢旅
哈 大家在車上就一直聊呀聊


目的地一到
首站-------逛街買東西
今日購物王是KU 專攻衣服喔!
真的好多好好逛的店喔!!!
令我眼睛一亮的是 有東京著衣的店面喔~~~
WOW~~~~~~~~
不用運費還有特價區喔!!!
袋子也好美~~價錢很平價喔!!叮!3顆星!!
還有好多便宜又美的店面!
我還看到ETUDE HOUSE耶 是可愛的信惠代言
一經過就叫大家幫我拍一下
結果大家以為我說要拍店員 還說會不會太明顯
直到最後經過第二次才知道我想拍的是牆上大海報XD
希望桃園也快開一家 感覺東西都好好用喔

整條街逛完太陽都不見一陣子了
我們要轉攻


第二站-------吃吃吃好飽
今日美食王是ㄆ子
哈 吃很多好吃的喔~~
首先當然要排一下豪大大雞排搂
好險我們排的時候人不算多
前面有個香港人
今天也看到好多外國人喔~~~~
雞排真的超大的

我都咬了好幾口它還突出袋子那麼多
真的好大
排完豪大大我們進攻雪花冰
還有冷氣吹耶
ㄆ子要找的大頭龍也在隔壁悠!!
今天真是好運~~~~~
我們點草莓和芒果牛奶

阿!!這個我給它是今日第一名
真的好好吃~~~入口即化喔
而且水果是真材實料 好吃
在我們把它吃到空空如也
休息一下就轉戰到大頭龍
這裡的蛋煎跟蚵仔煎價錢不一樣喔!
我覺得皮還蠻好吃的悠~~口感不錯

在逛街的時候ㄆ子有買辣炒年糕
這裡的辣 真的好辣喔~~~~
但我覺得年糕有比較大一些喔XD~

第三站----------夜市遊戲TIME
遊戲王是小潔兒
神槍手喔

姿勢更是酷喔~~
打6顆還以為獎品不錯
原本還是小學生筆 呵
好險老闆讓我們挑別籃
只是撲克牌封面的人好好笑
他叫老怪頭
ㄆ子跟潔
又玩了套圈圈
看似簡單其實不容易
但是獎品好吸引人
100元200元1000元

但是太難了
沒獎品
我們決定回家練練
下次讓老闆虧錢
哈哈XD


今天一整天真的很開心呀~~~~~~~~
別忘了我們下一回DATE
是在藍天白雲的海邊
防曬要塗多一些喔~~
要出國的小妞們請快回來喔:)

今天士林遊
真的好好玩
想想再前往回程車前
看到車本來還想悠閒的走
但旁邊一有人衝
我們也跟著衝 哈哈蝴蝶效應喔




女孩們 下次出遊別忘了~~
大家快快約








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還有好多人我們要一起出去的喔~~~~
罰 奶喵 下一站屏東 YFD 505 403 ....................
快快大家相約吧

最近是瘋狂練唱的生活 偶爾有打工調適一下
其他時間都跟彼得去以前沒去過的地方 吃以前沒吃過的小吃


貓咪真是太可愛了!!!
原來士林夜市有寵物街呢
上次跟tina和學姐去沒發現
這次我跟彼得逛了好久



那家鳳爪真的是超級無敵好吃阿!!!讚讚讚!!!
彼得很認真的在看貓罐頭
但是丸子還小不能吃貓罐頭
不過以後應該也不會常常給他吃
這樣會太胖耶

22~28號要去日本拉
換個3000台幣應該就夠了吧我想

(圖片都是由彼得製作)

餐廳名稱：台北-士林夜市辛發亭冰品名店
地址：台北市士林區安平街1號
電話：02-2882-0206
營業時間：12:00-24:00
每人平均價位：(本價目僅供參考，正確價格以店家為主)
雪片冰系列 $60-$90不等
刀削冰系列 $50
水果切盤 $70
果汁系列 $30-$70不等
雪球系列 $60
心得：外型美麗，入口滋味跟傳統冰品大異其趣。
老公說，就普通的冰阿。@@


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這天約老公來看巧克力展，看之前就一直強調我等等要吃辛發亭的冰。
也許是看電視，或者是看報紙，總之我對店家的雪山瑞變大感興趣，
想看看，到底是怎樣，讓冰品轉變成黃色的小山。

40多年的老店，在當地名氣很大，店面則維持傳統冰果室的模樣，
談不上裝潢，就古早味吧。

一份60元，送過來的感覺有點小，不過吃完倒是剛剛好，
口感綿密，還有一絲一絲的特殊感覺，也許我原本把花生的香味
想像的太濃郁了，入口吃起來就普通的花生冰，只是換上一個造型。

倒是看到別人的抹茶冰，覺得好像很好吃。
一直覺得自己沒點到招牌，下回若有來
再換個口味試試好了。

就要放暑假了，為了搶食暑假商機大餅，超商業者又掀起公仔大戰！統一超商推出各地限定版OPEN將，不僅頭冠顏色變了，也能變裝，但競爭對手全家，就派出老少咸宜的蠟筆小新，以夜市為主題，打扮成6個不同的攤販老闆，每一款都會說出爆笑的小吃拉客口號，雙方都預估，業績會增長2成，但哪一款比較受歡迎，還是得看消費者。

小新公仔對白：「好吃的章魚燒，你一口我一口，吃完就是小倆口。」

老少咸宜的蠟筆小新，不只賣章魚燒，也賣雞排還有包心粉圓。小新公仔對白：「雞排要烤的剛剛好，才不會像媽媽一樣老。」

小新公仔對白：「QQQ的包心粉圓，跟我的小屁屁一樣Q喔。」

各大夜市著名小吃，不管是基隆泡泡冰，還是士林蚵仔煎，或是六和夜市的木瓜牛奶，小新全包了。

民眾：「如果說跟一般公仔比起來，這個會讓我更想收藏。」記者：「是因為有聲音對嗎？」民眾：「對。」

記者：「會不會有所謂的隱藏版？」業者：「這個部分，我還沒有辦法答覆。」

超商業者賣關子，當然也是看準了，小新版的夜市人生，大人、小孩一定難以招架。

TVBS記者洪玲明：「為了搶暑假商機，全家把淘氣小新變成夜市頭家，還原音叫賣，不過競爭對手也派出招牌OPEN將限定版迎戰。」

頭冠特地變色的德國牛仔，瑞士變裝娃娃或是畢業風「攏總有」，業者還推出地方限定明信片，雙方都預估會多2成業績，但小新似乎有點縮水，OPEN將價錢更是居高不下，暑假商機，鹿死誰手還不知，但這波超商公仔風儼然開打。